Патогенез бронхита
Под понятием бронхит подразумевают воспалительные заболевания бронхов и трахеи. Причины возникновения разные. Бронхиты классифицируют на острые и хронические. А по локализации различают простой, обструктивный бронхит и бронхиолит.
В 50% и более случаев причиной заболеваемости являются вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус и риновирусы, реже бактерии.
Причины возникновения бронхита
| № | Вид бронхита | Возбудители заболевания |
|---|---|---|
| 1. | Вирусный | - вирусы гриппа А, В, С - вирус парагриппа - аденовирусы - респираторно-синцитиальный вирус - риновирусы |
| 2. | Бактериальный | - хламидии - микоплазмы - возбудители коклюша |
| 3. | Ирритативный | - дым - пары лакокрасочных веществ |
| 4. | Аспирационный | - аспирация пищи (у детей при ДЦП, различных нервно-мышечных дистрофиях) |
Тип бронхита напрямую зависит от возраста ребенка. У детей младшего возраста — это бронхиолит, который вызван респираторно-интерстициальным вирусом, у детей старшего возраста бронхит обусловлен вирусами гриппа и парагриппа.
Важно!
Наличие в мокроте ребенка пневмококков, стрептококков, стафилококков и грибов – не причина для назначения антибиотиков. Эти микроорганизмы заселяют поверхность ротоглотки в норме.
Как дифференцировать бронхиты
Острый бронхит
Осень и зима – это пики распространения острого бронхита на фоне ОРВИ у дошкольников. Дебют бронхиолита происходит у малышей от года до двух лет, а в более старшем возрасте болеют простым или обструктивным бронхитом. Подростки не склонны к заболеванию последними видами. Поэтому, если обструктивный бронхит с одышкой появился в раннем возрасте, то у него вирусная причина, а у подростков без одышки – это возможное проявление бронхиальной астмы.
Все дело в том, что у малышей еще недостаточно сформирована дыхательная система - бронхи небольшие и узкие, плохо очищаются дыхательные пути, происходит усиленная выработка слизи.
Схема «Общие симптомы острого бронхита»
Рассмотрим ключевые симптомы острого бронхита.
Кашель развивается с определенной динамикой: сначала сухой, изнуряющий, затем перерастает во влажный с отхождением мокроты, при выздоровлении вновь становится сухим.
Начало заболевания сопровождается насморком и двусторонним воспалением слизистой оболочки глаз.
Синдром интоксикации – это ответ организма на воспалительный процесс в легких. Он не характерен для острого бронхита. Проявляется общим недомоганием, отказом от пищи и подвижных игр. Активность у детей – самый достоверный показатель, поскольку снижение аппетита может быть и при других заболеваниях. Следует помнить, что активность, в зависимости от температуры у взрослых и малышей, проявляется по-разному. У взрослых при субфебрильной температуре самочувствие ухудшается, а у детей это происходит при повышении температуры до 38,5-39,0 °С.
Температура тела почти всегда растет и носит фебрильный характер. Длительность лихорадки зависит от типа возбудителя.
Респираторно-синцитиальная и парагриппозная инфекции вызывают повышение температуры на пару дней, а микоплазменная и аденовирусная уже на десять и более дней. Аденовирусная инфекция вызывает скачки температуры: высокая – нормальная - высокая.
Перкуссия при простом бронхите дает ясный легочный звук и коробочный – при обструктивном бронхите и бронхиолите. При прослушивании – дыхание жесткое или везикулярное, сопровождается грубыми сухими и влажными хрипами. В динамике в начале заболевания преобладают сухие хрипы над легкими, которые далее становятся влажными, но всегда остаются двусторонними и целиком не уходят. Полное исчезновение хрипов после кашля свидетельствует о нахождении мокроты в гортани, а не в бронхах.
Таблица
Клиническая характеристика форм острого бронхита
| Симптом | Острый бронхит (простой) | Острый бронхит обструктивный | Острый бронхиолит |
|---|---|---|---|
| Кашель | Любой | Малопродуктивный | Малопродуктивный |
| Одышка, ее характер | Отсутствует | Наблюдается, разной степени тяжести; экспираторная | Обязательно присутствует, степень выраженности значительная; экспираторная или смешанная |
| Перкуссия | Ясный легочный звук | Коробочный легочный звук | Коробочный легочный звук |
| Аускультация | Жесткое дыхание, прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы с двух сторон | Жесткое дыхание с удлиненным выдохом, двусторонние сухие низкие и свистящие хрипы | Равномерно ослабленное с обеих сторон везикулярное дыхание, двусторонние влажные мелкопузырчатые хрипы (похожи на крепитации) |
Важно!
Микоплазменный бронхит дает одностороннее поражение бронхов.
Схема «Клинические симптомы острого обструктивного бронхита»
При остром обструктивном бронхите - возникает сужение просветов средних и мелких бронхов в обоих легких. Характерен для детей второго и третьего годов жизни, имеет вирусную природу.
Бронхиальная обструкция
Бронхиальная обструкция проявляется через несколько дней после ОРВИ, если старт происходит в самом начале, это вероятность диагноза бронхиальной астмы.
При выраженной бронхообструкции ребенок чувствует себя неплохо, нет повышения температуры, наблюдается громкое дыхание со свистом, где выдох длиннее обычного, его можно услышать, находясь рядом.
Острый бронхиолит
Схема «Клинические симптомы острого бронхиолита»
При остром бронхиолите воспаляются мелкие бронхи и бронхиолы. Болеют им чаще младенцы первого года жизни. Респираторно-синцитиальный вирус, реже вирусы парагриппа и аденовирусы, – главные возбудители болезни.
При дыхании хорошо прослушиваются влажные хрипы с двух сторон, различной локации. Отличительная черта бронхиолита – в процессе кашля характер, частота и расположение хрипов не изменяются. Повышение температуры также не происходит.
Какие методы диагностики использовать
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
Любой вид бронхита не дает особых изменений в составе крови. На вероятность бактериальной инфекции при бронхите могут указывать показатель более 15 × 109 лейкоцитов в 1 литре крови и содержание С-реактивного белка> 30 мг/л и прокальцитонина> 2 нг/мл. Также сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания лейкоцитов говорят о среднем отите, а не о воспалении легких.
Для того, чтобы исключить пневмонию, следует провести рентгенографию легких. На рентгене обструктивного бронхита снимки покажут признаки вздутия легких: симметричное повышение прозрачности легочной ткани и уплощение или низкое расположение куполов диафрагмы (рис. 1 «Рентгенограмма грудной клетки пациента с обструктивным бронхитом»). При выраженной бронхообструкции возможно наличие сегментарного ателектаза (рис. 2 «Рентгенограмма грудной клетки пациента с ателектазом сегмента слева при обструктивным бронхите»). При бронхиолите (рис. 3 «Рентгенограмма грудной клетки пациента с острым бронхиолитом») часто наблюдаются ателектазы, что осложняет диагностику пневмонии.
Расширенные исследования у детей крайне необходимы для выявления пневмоний и дебюта бронхиальной астмы. Тахипноэ и тахикардия, поражение обоих легких, безтемпературное протекание заболевания, говорят о бронхите. Частые обструктивные бронхиты указывают на вероятность бронхиальной астмы и нуждаются в расширенной диагностике.
5 шагов эффективной терапии бронхитов
На современном этапе рекомендации по терапии бронхитов у детей претерпели ряд изменений и применяются в обновленном формате. Формат постельного режима, специальной диеты и излишнего потребления жидкостей уже нерациональны. От проявления синдрома интоксикации зависит поведение и аппетит ребенка. Чем больше двигается ребенок, тем больше жидкости он пьет. Навязывание каких-то формул поведения только раздражает его.
Протокол лечения включает необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают только при наличии показаний.
1
шаг
Рекомендации по температурному режиму и уровню влажности.
Прежде всего важны рекомендации по формированию и фиксации определенного температурного режима и уровня влажности в квартире: температура днем около +20-21 °С, а ночью +19 °С, влажность 60%. Эта мера призвана держать слизистые оболочки верхних дыхательных путей в оптимальном состоянии.
2
шаг
Работаем над устранением назальной обструкции – применяем солевые растворы эндоназально в виде спрея или капель. Местные сосудосуживающие средства у детей раннего возраста можно применять не более 3-4 дней.
Внимание!
Местные сосудосуживающие средства не профилактируют развитие среднего отита у детей при ОРВИ.
Хорошо зарекомендовала себя терапия с помощью фитопрепаратов. Они борются с воспалением, обладают антивирусным, антимикробным и иммуномодулирующим свойствами и эффективно купируют вирусный ринит.
3
шаг
Проведение рациональной антипиретической терапии.
Применение жаропонижающих средств рекомендовано при температуре тела 38,5-39,0 °С. Но есть несколько исключений: у детей до 3 месяцев, пациентов с поражением нервной системы и фебрильными судорогами в анамнезе, жаропонижающие средства назначаются при температуре более 38,0 °С. Основные препараты выбора: парацетамол (10-15 мг/кг перорально и 10-20 мг/кг ректально), ибупрофен (5-10 мг/кг массы тела, максимум - 40 мг/кг массы тела).
Внимание!
Запрещено использовать анальгин из-за побочных эффектов. При вирусных инфекциях нельзя назначать аспирин детям до 12 лет.
Помните, что лихорадка – это защитная реакция организма при инфекциях, и жаропонижающие средства улучшают ее переносимость, а не просто «сбивают» температуру.
4
шаг
Терапия муколитиками и фитопрепаратами.
В большинстве случаев острый простой бронхит сам проходит через две-три недели и специального лечения для него не существует. Но педиатрическая практика показывает нередкое назначение муколитических препаратов. Муколитики имеют ряд особенностей и условий в применении.
Муколитики на базе эфирных масел усиливают бронхообструктивный синдром. Поэтому ацетилцистеин и карбоцистеин не рационально назначать в таких случаях. Амброксол и бромгексин не показаны при патологиях желудочно-кишечного тракта. Их надо крайне осторожно применять у маленьких детей. Ферментные средства (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и пр.) могут вызвать кровохарканье или бронхоспазм.
Слабая сила кашлевых толчков и несформированный навык отхаркивания у детей могут способствовать плохому отхождению даже жидкой мокроты и, как следствие, риску «заболачивания» легких. Поэтому часто лечение дополняют применением отхаркивающих средств, активно стимулирующих выведение мокроты из бронхов. Большинство этих средств имеют растительное происхождение — тимьян (чабрец), алтей, термопсис, экстракт листьев плюща, подорожника и т.д.
Важно!
Длительность кашля при обычном течении острого бронхита - 3 недели. Это норма и не требует дополнительного обследования и лечения.
Фитотерапия предпочтительна для детей младшего возраста, поскольку более безопасна, чем синтетические препараты. Современная фармакология сфокусировалась на применении нескольких растительных экстрактов в комплексе. Именно эти средства хорошо работают против бронхиального синдрома. Помогают отхождению мокроты при кашле, имеют умеренный секретолитический эффект, а также оказывают антимикробное, бронхоспазмолитическое и противовоспалительное действия.
Особое место в лечении обструктивного бронхита занимает сальбутамол (β2-агонист короткого действия). С помощью небулайзера или спейсера он наиболее эффективен и безопасен. Для детей раннего возраста больше подходит небулайзер, т.к. у него большая длительность ингаляции. Режим использования 3-4 раза в сутки от двух дней до недели. Старшие дети могут применять сальбутамол перорально, если у них легкий обструктивный бронхит, но здесь вероятен риск побочных эффектов.
Внимание!
Запрещено применять одновременно сальбутамол в разных формах
Основная причина назначения β2-агонистов при обструктивном бронхите - экспираторная одышка, а не сухие хрипы. Быстрое исчезновение бронхообструкции при применении сальбутамола в течение суток, говорит о вероятности бронхиальной астмы.
5
шаг
Антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия не поможет в заболевании, вызванном различными вирусами. Её назначают исключительно при наличии атипичной микрофлоры или коклюша. В этом случае, назначают макролиды (см. таблицу).
Таблица
Рациональная тактика антибактериальной терапии при остром бронхите
| Этиология бронхита | Этиотропная терапия |
|---|---|
| Вирусы | Антибиотики не показаны |
| Хламидии | Азитромицин, кларитромицин |
| Микоплазма | Азитромицин, кларитромицин |
| Возбудитель коклюша | Азитромицин, кларитромицин (имеет не только клиническое, но и эпидемиологическое значение) |
Если антибиотик назначен не с начала заболевания, то он практически не влияет на динамику заболевания, но способствует удалению возбудителя из носоглотки.
Уже не оспаривают данные о взаимосвязи между приемом антибиотиков в течение первого полугода жизни ребенка и последующим развитием бронхиальной астмы в младшем школьном возрасте.
Важно!
Прием антибактериальных препаратов напрямую связан с повышенным риском развития бронхиальной астмы у детей.
Чем меньше ребенку назначено антибиотиков, тем меньше риск развития антибиотикорезистентности.
Нерационально употребление поливитаминов, а физиотерапия и лечебная физкультура на улучшение состояния ребенка при бронхите не влияют.
Госпитализация показана при тяжелом состоянии больного (например, при выраженном обструктивном синдроме, развитии пневмонии).
А. Е. Саденова,врач общей практики 2 категории, г. Алматы
