13 фатальных ошибок в работе с инсультными пациентами
Ошибка 1. Пациент поздно обратился к врачу
На первичном осмотре у терапевта в поликлинике или в скорой помощи сложно сразу выявить заболевание. В большинстве случаев пациенты обращаются поздно, когда так называемое «терапевтическое окно» уже закрыто. Основной причиной несвоевременного обращения является слабая осведомленность о симптомах инсульта и рисках его развития.
Низкие показатели доставки пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) в региональные отделения больниц составляют не более 17 процентов от общего количества больных с ИИ. Упущенное время начала терапии влечет за собой тяжелое течение болезни, инвалидизацию, высокую смертность.
Как не допустить
Для того, чтобы избежать такой ошибки при проведении дифференциальной диагностики учитывайте симптомы и данные анамнеза. Помните, что геморрагическому инсульту присуще спонтанное начало, которое проходит с покраснением лица, оболочек глаз, частыми мозговыми симптомами, вероятно появление судорог и двигательного возбуждения.
Используйте мобильный инсультный блок, который укомплектован КТ для нейровизуализации, системой для проведения и оценки лабораторных анализов и телемедицинской связью с больницей.
Обучите пациентов из группы высокого риска применять FAST-тест (Face — Arm — Speech — Time), чтобы самостоятельно выявлять первые признаки инсульта. Раздайте им памятки.
Ошибка 2. Неверно провели диагностику
Острые нарушения мозгового кровообращения разнообразны в проявлениях. Их можно спутать с другими патологиями: эпилептическим припадком, менингитом, энцефалитом, гипогликемией, опухолью мозга, черепно-мозговой травмой, мигренью, острым психозом. Такие ошибки также ведут к осложнениям, вероятной высокой смертности пациентов.
Как не допустить
Если присутствует спутанность сознания, но нет неврологических симптомов, проанализируйте данные анамнеза и результаты соматического обследования. Затем правильно назначьте лабораторные анализы и инструментальные методы обследования. В рамках лабораторной диагностики надо сделать общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, а также провести нативную КТ для определения объема инфаркта не позднее 1 часа после доставки пациента в стационар.
Ошибка 3. Специалисты не видят на ранней КТ признаки ишемического инсульта
Высокая квалификация и опыт невролога и рентгенолога, которые делают и интерпретируют результаты КТ головного мозга для установления ранних признаков ИИ, являются залогом правильной диагностики. Низкая квалификация, снижение внимания из-за большой рабочей нагрузки могут сыграть негативную роль.
Как не допустить
Специалистам надо четко знать ранние компьютерно-томографические признаки ишемического инсульта. Смотрите таблицу.
Ранние КТ-признаки ишемического инсульта
| Ранние КТ-признаки ишемического инсульта |
Гиподенсивность менее трети бассейна васкуляризации средней мозговой артерии (СМА) |
| Гиподенсивность более трети бассейна васкуляризации СМА | |
| Утрата контраста серого и белого вещества мозга в области лентикулярного ядра | |
| Утрата контраста серого и белого вещества мозга в области головки хвостатого ядра. | |
| Утрата контраста серого и белого вещества мозга в области конвекситальной коры | |
| Утрата ребристой поверхности коры островка | |
| Сглаженность борозд менее трети бассейна васкуляризации СМА | |
| Сглаженность борозд более трети бассейна васкуляризации СМА | |
| Давление боковых желудочков мозга | |
| Гиперденсивность ствола СМА | |
| «Симптом точки» |
Ошибка 4. Пациент отказывается от госпитализации
Пациенты не знают симптомов инсульта и не понимают серьезности неврологических симптомов. Они не спешат вызвать скорую помощь или обратиться в поликлинику. До звонка в службу экстренной помощи проходит много времени.
Как не допустить
Проведите информационную кампанию для больных из группы риска, различными методами донесите до них как проявляются первые симптомы ОНМК.
Ошибка 5. Врач отказывает пациенту в госпитализации при клинической картине ОНМК
Врач может недооценить опасность неврологических симптомов и оставить пациента дома. Допустимый интервал проведения тромболитической терапии доходит до 4,5 часов. Если сосудистая катастрофа будет распознана с опозданием, то повысится риск смерти.
Как не допустить
Визуализация головного мозга и мозговых сосудов — решающий метод диагностики инсульта и ТИА. Применяют КТ и МРТ.
КТ позволяет выявить внутримозговое кровоизлияние, субдуральную гематому, опухоли. Такие заболевания как рассеянный склероз, энцефалит и гипоксическая энцефалопатия лучше просматриваются на МРТ. Другие же состояния не визуализируются вовсе (острая метаболическая энцефалопатия). Обследование больных с ТИА должно быть экстренным. Диагноз ТИА врач может поставить через сутки от начала заболевания, если уже нет неврологических симптомов. Больные с малым инсультом и быстрым спонтанным восстановлением также находятся в группе риска по развитию повторных инсультов.
Ошибка 6. Временной промежуток от поступления до начала тромболизиса превышает 1 час
Госпитализация пациентов с ИИ позднее 4 часов от начала развития заболевания делает невозможным проведение тромболитической терапии, что приводит к грубому неврологическому дефициту и, как следствие, к инвалидизации.
Как не допустить
Для уменьшения времени доставки больного надо предупредить принимающий стационар и в первую очередь транспортировать больного. Команда скорой помощи должна знать методы диагностики инсульта, включая FAST.
После экстренной госпитализации в блок интенсивной терапии надо провести клиническое обследование, лабораторные тесты и нейровизуализацию в рамках 24 часов, круглосуточно.
Для отдаленных районов следует привлекать малую авиацию для транспортировки больных, а также использовать телемедицину для увеличения доступности лечения в стационаре.
Ошибка 7. Повышаются показатели системной геморрагической трансформации у пациентов после ТЛТ
Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в настоящее время наиболее эффективный и безопасный метод реперфузионной терапии при ИИ в первые 4,5 часа от начала развития заболевания. Повышенные показатели симптомной геморрагической трансформации связаны с исходно более тяжелым неврологическим дефицитом по шкале NIH при поступлении (13,5 балла против 10,7 и 12 соответственно).
Как не допустить
Чтобы снизить показатели нужно соблюдать срок старта системной ТЛТ, а также учитывать предикторы геморрагических осложнений, проводить ТЛТ с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания, локализации очага поражения и степени выраженности ранних нейровизуализационных признаков. А также учитывать данные дополнительных методов исследования. Все это будет способствовать более безопасному и эффективному применению данного метода лечения для пациентов с ишемическим инсультом.
Схема «На какие показатели ориентироваться врачу при ТЛТ»
Ошибка 8. Ухудшилось состояние пациента с ишемическим инсультом при терапии в нейрореанимации
Применение гипотензивных препаратов может привести к снижению артериального давления и развитию повторного ОНМК, злокачественного ишемического инсульта, прогредиентного течения инсульта.
Как не допустить
При возникновении злокачественного течения – поднимите головной конец кровати.
Схема «Что нельзя применять при злокачественном течении инсульта»
Ошибка 9. Врач не дал рекомендации по вторичной профилактике инсульта
Неосведомленность врачей может стать причиной повторных инсультов. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель от его развития, при повторной ТИА — в течение первых трех дней.
Как не допустить
Внимание врача должно быть направлено на предотвращение повторного события у пациентов, перенесших инсульт, и включать все компоненты профилактики.
Профилактика повторного инсульта
| Вид терапии | Назначения |
|---|---|
| Антигипертензивная терапия | Целевые значения цифр АД <130/80 мм рт. ст. для пациентов с АГ, СД и ХПБ |
| Антитромботическая терапия | Пациентам с подтвержденной ТИА ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел с 300 мг до 75 мг. При некардиоэмболическом инсульте - антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте — непрямые антикоагулянты |
| Терапия статинами | Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами составляет ≤ 1,8 ммоль/л. Регулярный контроль уровня глюкозы сочетать с гипоуглеводной диетой и физической активностью, назначением индивидуальной фармакотерапии |
| Отказ от курения, злоупотребление алкоголем | |
| Диета для снижения веса | Лицам с высоким ИМТ |
Ошибка 10. У пациентов из группы риска развивается острое нарушение мозгового кровообращения
Недостаток знаний о первичной профилактике инсульта, отсутствие соответствующей терапии при наличии факторов риска может привести к развитию ишемических событий у больных группы риска.
Как не допустить
Терапевт должен знать основные факторы риска инсульта, уметь оценивать кардиоваскулярный риск с помощью шкалы SCORE.
Схема «Факторы риска инсульта»
Ошибка 11. Поздно проводят реабилитацию пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения
Следование правилам режима Bed-rest приводит к нежелательным побочным эффектам и позднему старту реабилитационных мероприятий у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Смотрите таблицу.
Таблица
Побочные эффекты Bed-rest режима
| Побочные эффекты Bed-rest режима |
Снижение мышечной массы на 0,5–2 процента в течение первых недель иммобилизации |
| Увеличение IL-1b, которому приписывают основную роль в развитии кахексии при хронической обструктивной болезни легких | |
| 48 часов обездвиженности приводит к появлению рентгенологических признаков частичного или полного ателектазирования нижней доли левого легкого (краниальное смещение диафрагмы в положении на спине с гравитационным смещением сердца назад) | |
| Изменение метаболизма | |
| Инсулиновая резистентность | |
| Сердечно-сосудистая деятельность — снижение ударного объема и прогрессирование тахикардии каждые два дня | |
| Снижение экстракции O2 на 27 процентов за 20 дней, сочетающейся с медленно прогрессирующей, начиная со второй недели, анемией | |
| Ортостатическая недостаточность | |
| Тромбоэмболические нарушения | |
| Суставные контрактуры | |
| Нейротрофические нарушения |
Как не допустить
Ошибки можно избежать, если вовремя применять элементы ранней реабилитации.
Схема «Составляющие ранней реабилитации после ОНМК»
Ошибка 12. Минимальные расстройства глотания остались без внимания
Невнимательное отношение врача к расстройствам глотания может привести к потере сознания, асфиксии, повышению АГ, развитию аспирационной пневмонии у больного.
Как не допустить
Во избежание этих патологий необходимо придерживаться правил кормления больного с инсультом.
Ошибка 13. Некорректно применяют препараты для пациентов с острым ишемическим инсультом
В таблице рассмотрены типичные ошибки, связанные с применением препаратов у пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ), и рекомендации как их не допустить.
Внимание!
Ошибки в назначении лекарственных средств весьма часты, особенно у лиц пожилого возраста, женщин детородного возраста и детей
Ошибки, связанные с применением препаратов у пациентов с ОИИ
В чем эффективность системы медицинской помощи при остром инсульте
Применение эффективной системы медицинской помощи при остром инсульте:
- позволяет сократить период пребывания больных в стационаре на две недели;
- увеличивает количество восстановившихся больных, которые самостоятельны и могут вернуться к прежней жизни (17%);
- снижает показатель смертности и инвалидизации;
- сокращает экономические затраты системы здравоохранения на эту патологию.
Е. Е. Барышева,врач кардиолог-терапевт, медицинский центр «LS Clinic», г. Алматы
